阴茎背神经切断术-并非像吹嘘的那样神奇

医学史上从来不乏一些石破天惊的创见和大胆的学说,但真正步入科学殿堂成为造福人类的经典理论的则少之又少,更多的是在逻辑层面看似漂亮的学说,在实证阶段便遭到了丑陋事实的残酷屠杀,旨在治疗早泄的阴茎背神经切断术就属于这种情况。1993 年,巴西的外科医生 Tullii 等报道了阴茎背神经阻断术这一治疗早泄的手术方法,而后在 2001 年 9 月中国开始有泌尿外科医生开展该手术,很快这一手术便在中国遍地开花,以至于即使用英文的相关关键词进行检索,得到的结果也多是中国作者撰写的文章,但和这种表面上的「繁荣」形成强烈反差的是,无论是中国性学会性医学专业委员会男科学组发布的《早泄诊断治疗指南》(2011年)还是国际性学会早泄定义特别委员会及早泄指南委员会发布的《早泄诊断及治疗指南》(2014年)均未推荐将阴茎背神经切断术作为早泄的治疗方式,为什么会出现这样冰火两重天的局面呢?早泄患者到底能不能用这种手术方式来治疗呢?我们不妨先从基本的概念和原理说起。

阴茎背神经切断术-并非像吹嘘的那样神奇

如果我们在大街上随便逮住一个人问你(或配偶)是否早泄,而对方又没有直接揍你一顿而是认真回答这个问题的话,你会发现大家的答案可能是五花八门,甚至是到底什么情况算早泄也搞不清楚,当然咯,究竟什么情况属于早泄,这其实是个学术问题,得让学术界来回答,不过让大家犯晕的是,其实学术界对这个问题也一度非常糊涂。不就是个诊断问题么?是不是早泄都搞不清楚,你们这些医生全是庸医么?您还别说,早泄的诊断还真有点儿麻烦,这可不像骨折的诊断,一张 X 线片摆在阅片灯前,只要大夫不瞎,基本都能确诊。但同一个男人的情况,在不同的历史时期,就可能分别判定为早泄和非早泄,这是因为早泄的定义其实一直在变化之中。

在一个相当长的历史时期里,今天所谓的早泄是不会被归类到疾病中去的,非但不是疾病,还可能属于某种优势。和人类漫长的历史相比,人们穿上裤子的历史不过是石火光中的一瞬,交配这种本能行为还得找个无人打扰的私密空间也都是非常晚近的习惯,文明史前人类两性之间的欢爱,自然也跟野生动物一样,天为被来地做床,大自然里尽欢畅。对于今天的文明世界里的人们来说,野战大概只属于常规性活动之外的特别刺激,偶尔为之,倒也无妨,但对我们的祖先而言,却是不得不冒险进行的繁衍活动,交配活动随时可能被凶猛的野兽和充满嫉妒的同性打断,想在这样危险重重的环境下完成交配,唯有速射一条路可走,正所谓「适者生存」,速射的习惯就这样一代一代写进了男性的基因。从这个意义上来说,我们其实都是速射者的后代。但随着人类生存环境的改善,人们养成了交配必须在私密空间完成的臭毛病,尤其当女性的性意识逐渐苏醒之后,女性的性满足也就成了性活动中必须要考虑的因素,此时速射才成了一个必须要面对的问题,哦,从这个节点开始,我们应该使用早泄(premature ejaculation,PE)这个词了。

根据世界卫生组织对健康的定义:「健康是指不仅仅是指没有疾病或病痛,而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态。也就是说健康的人要有强壮的体魄和乐观向上的精神状态,并能与其所处的社会及自然环境保持协调的关系。」 性关系显然是重要的社会关系,那么早泄被当作一种疾病,也就不难理解了,但也正是因为早泄的判定容易受社会关系的影响,导致早泄的定义一度非常混乱。

你要是骨折了,无论你老婆是谁你这都是骨折,但早泄的情况却并非如此。百多年来,早泄一直被认为是一种临床综合征,但其定义标准却各不相同。在早期的文献中我们发现,有学者认为早泄的发病率占成人男性的 35%~ 50% ,这个数据跟我们大多数人的常识相去甚远,哪有哪个疾病会有如此高的发病率呢?这其实跟彼时早泄的定义有关,1994 年美国《精神疾病诊断和统计手册》第四版对早泄的诊断标准是:

A、长期或反复出现,在受到轻微的性刺激后、或在阴茎插入之前、刚插入时或插入后很短的时间内即发生射精,比本人的意愿明显提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素,如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期性交的频率。

B、这种功能紊乱明显引起了本人痛苦或人际关系紧张。

C、这种早泄不是由于某种物质(例如鸦片)的直接作用引起。

这一定义显然不只是考虑男性,而是男女并重,尤其体现了性行为从生殖为中心向享乐为中心的转变,充分考虑到了享乐因素在诊断标准中所占的比重,将男性独自的性功能障碍转变为男女双方共同的性问题,不但诊断需要考虑双方的感受,而且治疗也需要参考双方的感受,一言以蔽之,早泄是一种诊断标准需要考虑女性性感受的疾病。

但这个概念发布十余年后,医学界发现了很多问题,因为这种定义会导致较高的发病率,可实际就诊率却很低,不利于发现并解决真正的问题,比如插入后很短时间内(shortly after penetration),到底是多么短的时间?比自己的意愿提前,自己的意愿是多长时间,如果有些人非得干一个小时才满意呢?由于该诊断标准过于宽泛,没有具体的时间概念,主要依靠当事人的主观感受,分型也相对简单,所以不利于对 PE 进行深入研究。

2000年美国精神病学会又修订了早泄的诊断标准,提出了几个分型并引入了时间概念,比如在最严重的终身性早泄的诊断标准中有一条是:大多数情况下(80%)射精在 30~60 秒,或者在 1~2 分钟之间 (20%)。这一次修订解决了早泄发病率「虚高」的问题,但仍非完美,有些非终身性早泄的分型没有考虑性伴侣错配的问题,比如说某男的射精潜伏时间是 6 分钟,他的配偶的性高潮潜伏期是 4 分钟,这俩人会都很爽,那么该男不属早泄。同样是这位男性,他的性伴侣的性高潮潜伏期要是 15 分钟呢?由于女性不能达到性高潮,咦?这就算早泄了?一直到 2010 年《美国精神疾病诊断和统计手册》第五版又对早泄的诊断标准作出了重大调整,该版本的一个显着特点是是将 premature ejaculation 改为 early ejaculation,汉语当然仍是早泄,但前者突出的是早熟的早,而后者则是指时间的早,一字之差,涵义大有不同,显然后者更为客观,准确地指明了时间提前的概念。我在写作此文时,曾在小范围内做了调查,所有留言的网友都更认可premature ejaculation 而非 early ejaculation,这也表明了普通人对早泄的理解其实也倾向于一个理想化的概念,而这种理想化恰恰是以前几版关于早泄定义的不足所在。

关于定义说了这么多,其实是想说明早泄是一个不太容易被准确定义的情况,因此,不明真相的患者就很容易被有些居心不善的医生忽悠,按早最新版的早泄的定义,属于最应该被治疗的终身性早泄的发病率不会超过 4%,根据多个国家的研究,男性射精潜伏期的中位时间为 5.4 分钟,很多人是不是应该长舒一口气了?其实你没那么容易被早泄的。

有些学者称终身性早泄(按中国的分类方法为原发性早泄)属于阴茎背神经切断术的适应症,其原理是阴茎背神经是阴部神经的感觉分支,传导由感觉神经感受器感受到的神经冲动。阴茎背神经游离的神经末梢位于阴茎头、阴茎以及阴囊的皮肤等处。射精所需要的神经冲动主要是靠阴茎背神经来传入完成的,性刺激经阴茎背神经传入至大脑中的高级射精中枢,当刺激积累到一定程度的时候射精的冲动下传至骶神经 ,并诱发球海绵体肌收缩,形成射精。原发性早泄患者的阴茎背神经兴奋性,特别是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人过高,以致在性交时射精反射易化而诱发早泄。采用阴茎感觉末梢神经部分切断,使传入阴茎背神经的神经冲动「量」的减少,使阴茎头的感觉迟钝,从而达到延长射精潜伏期,治疗原发早泄。因此理论上阴茎背神经切断术后,可以降低阴茎头的敏感性,延长射精潜伏期,提高患者的性生活质量。另据李兴华医生所做的解剖学研究 47 具尸体阴茎背神经数量平均值为 3.49 ± 1.23 支,这与临床观察到的原发性早泄患者的阴茎背神经数量(平均7.69 ± 1.77支)有显着差异,也提示该手术可能会有助于改善早泄。这一理论看起来是很完美的,但自1993年巴西人 Tulli 发明该手术以来,临床应用上效果却不是很理想,国外文献的提示有效率不足 50%,而国内某教授在对 32 例原发性早泄患者实施该手术后得出的结论是有效率可达 81.25%(无效者6例) ,关于这两组数据为何有如此大的差异,在此且不多说,在我看来最关键的是,所有的有关该手术的临床试验均缺了重要的一环,即假手术对照组。

基于前面的叙述以及我们的常识和经验,大家应该不难理解早泄的发生与心理因素有极大关系,而在已知的临床试验中,均无法屏蔽手术带来的强大安慰剂效应的干扰,国内有些学者认为选择性阴茎背神经切断术在疗效方面有优势,但据一份来自新疆的研究,选择性与非选择性阴茎背神经切断术在疗效方面没有显着差异,这让我不禁会提出疑问,如果干脆不切断阴茎背神经,仅仅是在外观上让患者认为做过这个手术,又会起到什么样的临床效果呢?

临床上我们经常会观察到本不应该有任何药物作用的物质,却在实际中产生了等同于药物的「疗效」,这叫作安慰剂效应,广义的安慰剂自然也包括「假」手术在内的一切治疗措施。可假手术也能治病么?答案是能,而且效果还不错。2002外科医生 J. Bruce Moseley 在着名的医学期刊新英格兰(The New England Journal of Medicine)上发表了一篇题为 A CONTROLLED TRIAL OF ARTHROSCOPIC SURGERY FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE的 文章,就是利用假手术对照组粉碎了一个漂亮的理论。

事情的经过是这样的,几十年前,有学者认为骨关节炎(即骨质增生)的疼痛主要是由于关节内的滑膜增生、软骨剥脱引起关节腔内的炎性因子增多。因此,如果采用手术清理掉这些脱落物,冲洗掉炎性因子,病人的病情便会好转。到了上世纪80年代,由于关节镜的普及,医生们便采用关节镜做“膝关节清理术”。病人们对这种手术的效果很满意,术后自觉疼痛缓解,因此该手术很快流行起来。仅在美国,每年就有 65 万人做这种手术,骨科医生们每年有了几十亿美元的生意,赚得盆满钵满。但吃饱喝足的 Moseley 却做了一个让同道们大跌眼镜的研究,他把 180 个病人分成 3 组,60 人做关节冲洗手术,60 人在关节冲洗的基础上再将关节软骨磨平,而另外 60 人只在皮肤表面做切口,对关节腔里面的结构不进行任何干预,结果是这三组手术病人效果基本相同,此后又有不同的医生对该手术进行过评价,结果与 Moseley 的结果基本一致,也就是说这种复杂又烧钱的手术其实并不比简单地吃一些止痛药效果更好。(这种已经被证明无效的手术至今仍流行于部分中国的正规大医院,此是节外生枝,暂且不提)Moseley 砸自己及同行生意的临床试验并非孤例,事实上这种假手术造成的安慰剂效应并非罕见,2014 年 5 月一篇发表在 BMJ 的大型回顾文章(Use of placebo controls in the evaluation of surgery: systematic review)搜索几十年的医学文献库,找到了 53 个有随机双盲对照的(假)手术实验,其中 51% 的假手术的效果跟真正手术得到的效果等同。

因此,这个基于漂亮理论的阴茎背神经切断术,若想真正得到医学界的认可,除非能证明,该手术的治疗效果优于假手术,否则,无论中国学者在只有空白对照组的情况下(即不治疗)得出怎样漂亮的数据(比外国同行高到离谱的数据)也无法让同道们认可该手术。

证毕。

最后的废话:我理想中的科普文章是不必有废话的,可有些不适合在正文表达的话,不妨放在这里,在我检索到的文章中,还有不少在这个手术基础之上的有中国特色的发挥,比如《中药浸泡联合改良式阴茎背神经切断术治疗原发性顽固性早泄》《选择性阴茎背神经切断术联合阴茎系带埋线治疗原发性早泄》……有条件检索的读者不妨下载来看,真让人哭笑不得,一个疗效备受质疑的手术再叠加上另外一个疗效不明的措施,难道就能负负得正了么?这样所谓的探索和创新,还是歇了吧。我相信这篇文章能够让大家审慎地看待这种手术,但可能仍会有患者打算尝试这种手术,以中国目前的监管力度,这种手术其实还在广泛开展,想找到愿意实施这种手术的医生和医院不难,我的建议是,如果你确实属于那种非治疗不可的终身性早泄(原发性早泄),且除手术之外的其他一切治疗手段(药物,心理,行为训练)效果均不满意,在充分了解了该手术的风险/收益的情况下,愿意承担包括但不限于「性功能的永久性丧失」之类的风险,那就试试这根救命稻草吧。

http://dxy.com/column/333

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